申し込みロゴ 申し込みロゴ

下記フォームに必要事項を入力後、送信ボタンを押してください。

- 本画面は、透析手配正式予約申込みです。 -
弊社から郵送でOK回答を受け取った方の手続きになります。
仮予約がまだの方は、最初に仮予約のお申し込みをしてください。

種 別Classification
予約番号Comfirm Number

仮予約確認書に記載しています。
お名前Your Name
フリガナフリガナ
メールアドレスMail Address
メールアドレス
(確認用)Mail Address Confirm
性別Gender
電話番号Phone Number
(メール不着時連絡用)
申込書Application form

申込書をFAXにて送付しました。
通信事務料 Payment

支払い方法を選択してください。
備考メモMail Contents

申し込みロゴ